Liebe Patientin, lieber Patient!

Herzlich Willkommen in unserer Praxis.

Wir möchten Ihre Wartezeit bei uns auf ein Minimum reduzieren und im persönlichen Gespräch mehr Zeit für Sie haben. Daher bitten wir Sie, vor einem Besuch bei uns, unseren Gesundheitsbogen auszufüllen.

Wenn möglich, lassen Sie uns ebenfalls alle Befunde von Voruntersuchungen, Krankenhausberichten etc. vor Ihrem Besuch zukommen.

So können wir uns über Ihre Wünsche und Anliegen bereits vorab informieren.

Selbstverständlich werden Ihre Daten ausschließlich in unserer Praxis benutzt und nicht an andere weitergegeben.

Herzlichen Dank,

Ihr Praxisteam

Welche Anliegen oder Beschwerden führen Sie zu uns? *  

Welche bedeutsamen Erkrankungen sind bei Ihnen bekannt?
(Zeitpunkt und Art der Erkrankung?)

Andere Erkrankungen? nein  ja; wenn ja, welche?

Krankenhausaufenthalte, Operationen, Unfälle? nein  ja; wenn ja, wann?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?   nein  ja;  wenn ja, welche?
(auch Vitamine, Nahrungsergänzungsmittel, pflanzliche und homöopathische Mittel, Abführmittel, Schmerzmittel, Pille oder andere Hormone)

Gibt es Behandlungen, Medikamente (z.B. Antibiotika, Impfungen), oder Anwendungen, die Sie nicht vertragen haben?  nein  ja; wenn ja, welche?

Haben Sie noch Fragen oder Anmerkungen oder einen speziellen (Termin-)Wunsch?

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